普济褥疮膏在一例Ⅳ期压疮患者康复护理中的体会

2017-5-29 9:56:40      点击:

  压疮,是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,局部组织持续缺血、缺氧,营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,引起组织的损伤和坏死。是长期卧床患者皮肤出现的最严重的问题,是一种常见并发症。随着社会日益老龄化、疾病谱的改变,压疮发生率不但没有下降反而呈上升趋势,随着心脑血管疾病发病率的增高,瘫痪患者日趋增多,压疮发生时如何做好压疮的护理,减轻患者的痛苦,防止感染扩散是我们护理工作者面临的难题之一。下面介绍一例Ⅳ期压疮患者的护理体会。 
   
  1 病例介绍 
   
  1.1 一般情况。 
  患者女性,80岁,患者因高血压病史10年,脑梗塞半年,压疮2月高热(自测体温39.5℃)、神智恍惚、大小便失禁1天。于2016年3月10日因“压疮伴感染”平车送人住院。 
  1.2 护理评估。 
  1.2.1 意识、生命体征及营养状况。 
  患者面色苍白,神志恍惚,反应迟钝。不能回答问题,瞳孔对光反射、角膜反射存在。体温372℃,脉搏112次/分,呼吸20次/分,血压160/96mmHg。面色苍白,疲乏无力。全身皮下脂肪缺乏,呈皮包骨状。 
  1.2.2 运动、活动及局部皮肤情况。 
  患者处于被动卧位,肢体运动障碍:双上肢活动差,存在小范围的被动运动能力,但被动活动时阻力大,患者感到疼痛难忍,不愿接受。骶尾部、右髋部骨突处分别有5×4cm、2×3cm大小的溃疡面,创面有少量淡黄色渗液,右臀部有一8×6cm溃烂面,深3cm,可触及骨突,创面有较多的脓性分泌物及黑色腐烂组织,有恶臭味,双脚跟各有2×2cm大小表面呈黑色的干性压疮,周围红肿,双下肢屈髋、屈膝,膝关节、踝关节不能做背伸和外展运动双下肢萎缩。 
  1.2.3 饮食、睡眠、大小便及其它。 
  饮食量少,以清淡饮食(稀饭、面条、包子、蒸/煮鸡蛋等)为主。睡眠正常。大小便失禁,无法自理。听力正常,视力因患老年性白内障而模糊。胸片、腹部B超检查未见明显异常。血常规检查血红蛋白115g/L,白细胞数9.18×109/L,中性粒细胞比率864%。大、小便常规检查正常。 
  1.2.4 治疗方案。 
  医嘱给予抗感染、普济褥疮膏涂覆及全身营养支持疗法(静脉滴注青霉素类、维生素类、生麦、氨基酸等;输同型血浆三次,每次400ml)。 
   
  2 首优护理诊断及预期目标 
   
  通过对患者上述评估资料的分析整理,根据Norton褥疮评分法其压疮危险因素评分为7分,属高危患者。其首优护理诊断及预期目标如下。 
  2.1 皮肤完整性受损――多发性、混合期压疮:与患者长期卧床、不能翻身、大小便失禁消瘦等有关。 
  患者多处发生压疮,按其上述评估的症状、体征对压疮进行分类,右髋部及骶尾部的溃疡面为Ⅱ期压疮,右臀部溃烂面为Ⅳ期压疮[1]。双脚跟的干性压疮为Ⅳ期压疮预期目标:①患者或家属能说出压疮发生的原因、危害并积极配合护理。②患者感到清洁、舒适,患者生活需要得到满足。③患者僵硬的关节活动度逐渐增加。④患者不继续发生压疮。⑤已经发生的压疮逐渐好转、愈合。 
  2.2 营养失调(低于机体需要量):与拒绝进食致使摄入量不足,饮食结构不合理有关。 
  预期目标:①患者获得足够的营养,体重增加。②脸色红润。③患者下肢浮肿消退。 
   
  3 压疮的整体护理 
   
  3.1 压疮的预防。 
  3.1.1 做好皮肤护理“五勤” 即勤翻身,勤检查,勤按摩,勤换洗,勤整理。①勤翻身:建立翻身卡,每1h给患者翻身一次并记录,注意翻身时避免推、拉、拖的动作,以免擦伤皮肤 [1]。②勤检查:每4h检查一次受压部位,仔细评估可致皮肤受损的一切危险因素及易破损部位,以便重点预防。③勤按摩:每天按摩受压部位3至4次,促进局部血液循环。注意动作轻重适宜,以免造成组织撕裂伤。若皮肤出现轻度发红,则提示皮下组织存在大范围循环障碍,用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化,故发红部位禁用按摩[4] 。④勤换洗:患者便后用温水洗净会阴部,局部涂麻油或湿润烫伤膏保护会阴部皮肤。便服如被大、小便污染,及时予以更换。经常保持被服清洁干燥。⑤勤整理:认真做好晨晚间护理,经常保持垫褥平整、干燥无渣、无皱褶。 
  3.1.2 保护骨隆突处和支持身体空隙处 给患者睡气垫床,合理放置防压用具,于骨骼突起处置软枕。 

  3.1.3 增进营养的摄入。给予高蛋白、高维生素、高热量软质膳食,每天3~4餐正餐,每餐200~300ml。上午10点左右喂一次水果,下午3点加一餐午点,以保证患者的营养。 
  3.1.4 为患者进行肢体按摩和被动性ROM练习,每天两次,活动量渐增,以患者能接受为度。 
  3.1.5 加强健康教育 对患者及家属进行相关知识宣教,介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,得到家属的理解和配合,并教会家属一些有关压疮预防措施,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲防止抓伤皮肤等[5],为患者按摩和进行被动性ROM练习等。指导患者及家属积极配合护理。 
  3.1.6 鼓励家属经常陪患者聊天,以减轻患者的孤寂感。 
  3.2 压疮的治疗和护理。 
  根据患者压疮发生的程度不同,进行相应的治疗和护理。 
  3.2.1 骶尾部Ⅰ期压疮的护理 加强上述预防措施。 
  3.2.2 右髋部、骶尾部Ⅱ期压疮的护理用2%的碘伏消毒、待干,用无菌敷料包扎即可。 
  3.2.3 Ⅳ期压疮的护理。①房间内减少人员流动,地面、桌面每日可用含有效氯消毒液擦拭,保持空气的清新,房间每日用紫外线照射消毒。②手术清疮将压疮部位坏死及液化组织进行了3次小范围清创,露出了新鲜红润创面,以不出血为度。③冲洗创面先用注射器抽取3%过氧化氢溶液,由创面中心环形加压向外冲洗,直至创面清洁;再用生理盐水,使用注射器加压形成涡流式水流彻底清洁伤口,纱布抹干。④采用“普济褥疮膏”和“雷弗奴尔”纱布换药将“普济褥疮膏” 均匀的涂于创面上,盖上1~2层浸有0.1%雷弗奴尔的无菌纱布,再用无菌纱布覆盖并固定,每日换药二次。 
  3.2.4 遵医嘱给予抗生素抗感染[6],积极治疗原发病。 
   
  4 营养失调的护理 
   
  4.1 加强心理护理 患者虽然反应迟钝,但并不是没有思维,认为自己长期卧床,成了家庭的累赘,加上疮面恶臭,大小便失控,自卑感很强,情绪非常低落,常采用各种方法变相拒食。护理人员用亲切柔和的语调、关切真挚的眼神、乐观开朗的情绪来感染患者,操作时与老人亲切交谈,讲解营养与疾病康复的关系,介绍疮面进展情况,增加老人的信心,减轻自卑感。同时做家属的思想工作,将疾病的转归及预后告诉他们,并通过现身说法,举例子等帮他们树立信心。 
  4.2 请专职营养师计算患者每天能量需要量,指导患者进高蛋白、高热量、高维生素的结构搭配合理的饮食。 
  4.3 为患者提供色、香、味俱全的饮食,以提高患者食欲。并注意合理的烹饪方法,防止营养素被破坏。 
  4.4 提供促进患者食欲的环境,如空气新鲜、环境清洁、无异味等。 
  4.5 允许患者少食多餐,并给予足够的进食时间。 
  4.6 保持患者口腔清洁,做好口腔护理,每天2次,促进食欲。 
  4.7 遵医嘱静脉输入能量合剂、氨基酸[6]及输血等。 
   
  5 结果 
   
  患者住院治疗63天,各处压疮痊愈。 
   
  6 体会 
   
  压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,但只要我们认真做到“五勤”、加强全身营养,做好心理护理和局部换药,疮是可以预防和治疗的。